농어촌출신자 전형 지원자격 사실확인서
성 명			수험번호
지원학(부)과			주민등록번호
지원자격 (택 1)		□ 자격1- 중,고교 6년 전 교육과정 재학 기간 중 학생 및 부모 모두가 농어촌 지역거주
		□ 자격2- 초,중,고교 12년 전 교육과정 재학 기간 중 본인 농어촌 지역거주
재학사실 확인
재학기간	학교 명		학교 소재지	재학기간
	초등학교		도(시) 군 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	초등학교		도(시) 군 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	중학교		도(시) 군 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	중학교		도(시) 군 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	고등학교		도(시) 군 읍(면)	년 월부터 년 월까지
	고등학교		도(시) 군 읍(면)	년 월부터 년 월까지
※ 학교명 작성방법: <자격1> 중,고등학교 / <자격2> 초,중,고등학교 작성
상기 내용은 사실과 같으며, 위 학생이 귀 대학에서 규정하고 있는 2022학년도 수시모집 농어촌학생 전형 대상자임을 확인합니다.
년 월 일
고등학교장(직 인)
동서대학교 총장 귀하

〔2022학년도 입학전형〕

※유의사항

-지원자격 유형에 따라 제출하여야 하는 서류를 본 확인서와 함께 서류제출 마감 전까지 제출하여야함.