수상실적 확인서

성 명
출신고교
주민등록번호	-
대회명
입상명
대회일시	년 월 일
대회주최 기관명
대회규모	■ 전국 ( ) ■ 특별시, 광역시, 도 ( ) ■ 시, 군, 구 ( ) ■ 기타 ( )
입상구분	1등상 ( )	( )안에는 등위에 해당하는 수상의 명칭을 기록 예)1등상(대상) 2등상(금상)
	2등상 ( )
	3등상 ( )
	4등상 ( )
	기타 ( )
주최기관주소	(우 - )
담당자	성명:		전화번호:

위 사실을 확인합니다

2012년        월        일

발급기관장 :                                              (직인)

동서대학교 총장 귀하